徐红艳   河南省第二人民医院

一、什么是肺结节

肺结节是影像学检查中常见的描述性诊断，指在肺部出现直径小于或等于 3 厘米的类圆形或不规则影像学密度灶。
一旦超过 3 厘米，通常被称为“肺肿块”。
肺结节并不是一种独立疾病，而是多种病因导致的影像学表现。随着低剂量螺旋 CT（LDCT）的普及，越来越多的体检者被告知“发现肺结节”，
这使得公众对这一医学名词的认知和焦虑急剧增加。

肺结节根据性质可分为良性与恶性：
- 良性结节通常由炎症、结核、纤维化或良性肿瘤引起，这类结节多年来无明显变化，不会危及生命。
- 恶性结节可能是肺癌的早期表现，尤其是在高危人群（长期吸烟、家族史）中更需警惕。

根据影像学表现，肺结节还可分为实性结节、部分实性结节（亚实性）、纯磨玻璃结节。不同类型结节在随访和处理上差别很大。
例如纯磨玻璃结节即使很小，也可能提示早期腺癌的可能，需要长期动态观察。

二、肺结节的形成原因

肺结节的成因非常复杂，可以分为以下几类：

1. 炎症反应：最常见。肺部感染（如肺炎、结核）后可能形成炎性肉芽组织或纤维化瘢痕，表现为结节。部分炎症结节会逐渐缩小或钙化。
2. 良性肿瘤：如错构瘤、纤维瘤，这些通常生长缓慢，很少恶变。
3. 钙化或瘢痕：既往结核或外伤后遗留下来的钙化灶，往往多年不变，是良性的标志之一。
4. 恶性病变：肺癌尤其是腺癌，早期多表现为孤立结节。部分转移瘤也可在肺部形成结节。
5. 其他少见原因：寄生虫感染、自身免疫性疾病（如风湿相关结节）、职业性粉尘暴露（煤矿尘肺、石棉沉着）等。

因此，肺结节是一个“影像学表现”，而不是确切的诊断，需要结合病史、实验室检查和随访来判断性质。

三、流行病学与高危人群

随着 LDCT 的推广，肺结节的检出率大幅增加。流行病学调查显示：
- 普通人群中，约 20% 的成年人 CT 体检可发现肺结节；
- 高危人群（吸烟者、职业暴露者）检出率甚至超过 40%；
- 但真正发展为肺癌的不足 5%。

高危人群主要包括：
1. 年龄 ≥ 40 岁；
2. 吸烟 ≥ 20 包年；
3. 有一级亲属肺癌史；
4. 长期接触石棉、煤尘、油烟、辐射等；
5. 既往有肺结核、慢性阻塞性肺病等。

这些数据说明：虽然肺结节非常常见，但大部分为良性，不应过度紧张。然而在高危人群中，肺结节尤其需要重视，可能是早期癌变信号。

四、肺结节的检查与诊断

发现肺结节最常见的途径是影像学检查。

1. 胸片：传统 X 光片对小于 1 厘米的结节敏感性差，容易漏诊。
2. CT 与 LDCT：低剂量螺旋 CT 能够发现 2–3 毫米的微小结节，是目前公认的早期肺癌筛查最佳手段。
3. PET-CT：可通过显像剂显影，评估结节代谢活跃度。高代谢提示恶性可能，但炎症也可能假阳性。
4. 活检与病理学：包括经支气管镜活检、经皮肺穿刺，是确诊肿瘤的金标准。
5. 人工智能：近年来，AI 在影像诊断中发挥重要作用，自动识别结节、分析形态、评估风险，提高医生效率。

通常临床会结合病史、实验室指标和影像随访，而不会仅凭单次检查下结论。

五、如何判断肺结节的良恶性

判断肺结节良恶性的核心在于：

1. 大小：直径 < 5mm 多为良性；6–8mm 需要警惕；> 8mm 风险明显增加。
2. 边缘：毛刺状、分叶状边缘提示恶性可能。
3. 内部密度：纯磨玻璃结节风险高；钙化结节多为良性。
4. 动态变化：良性结节多年不变；恶性结节数月内可能增大。
5. 临床信息：吸烟史、家族史、症状（咳嗽、咯血）等。

因此，判断良恶性需要综合评估，动态观察是最重要的手段之一。

六、肺结节的随访与管理（修订版）

肺结节的随访管理参考 Fleischner 协议和国内指南。

### 实性结节
- <6mm：低危人群可不随访；高危人群 12 个月 CT。
- 6–8mm：6–12 个月复查；若稳定，18–24 个月再次复查。
- >8mm：PET-CT 或活检，必要时手术。

### 磨玻璃结节
- <6mm：通常不随访，但有条件可 2 年复查一次，持续 5 年。
- ≥6mm 纯磨玻璃：6–12 个月复查，若稳定，每 2 年一次，至少 5 年。
- ≥6mm 部分实性：3–6 个月复查，若实性部分 >8mm，应尽早评估或活检。

### 多发结节
- <6mm 实性：通常不随访；高危人群 12 个月复查。
- ≥6mm：按最大结节的管理原则。

随访理念：动态观察 > 静态判断；个体化处理 > 一刀切。

七、肺结节的治疗方式

根据结节性质和风险分层，治疗策略包括：

1. 观察随访：对小结节和低风险结节。
2. 外科手术：对高度怀疑或确诊恶性结节，采取楔形切除、肺段切除或肺叶切除。
3. 微创介入：如射频消融、冷冻消融，适合手术耐受性差者。
4. 药物治疗：如确诊肺癌，进入靶向药物或免疫治疗阶段。
5. MDT 会诊：多学科共同决策，实现个体化治疗。

八、生活方式与预防

健康生活方式是预防结节恶变的重要手段：

1. 戒烟限酒：吸烟是最主要危险因素。
2. 饮食均衡：增加膳食纤维、抗氧化物摄入，减少油炸、腌制品。
3. 规律运动：提高心肺功能与免疫力。
4. 避免环境危险：减少粉尘、石棉、二手烟暴露。
5. 定期筛查：高危人群每年一次 LDCT。

九、心理调适与患者教育

肺结节发现后，患者常陷入焦虑恐惧。

- 需明确：肺结节 ≠ 肺癌。
- 遵循医生建议，避免盲目就诊或过度检查。
- 加强医患沟通，建立信任。
- 借助心理支持、病友群交流减轻负担。

心理健康与身体健康同等重要。

十、典型病例分享

案例一：35 岁女性，体检发现 5mm 纯磨玻璃结节，随访 5 年稳定，确定为炎症后遗灶。
案例二：60 岁男性，吸烟史 30 年，半年内结节增大，PET-CT 高代谢，手术确诊早期肺癌并治愈。
案例三：煤矿工人，多发钙化结节，随访多年稳定，诊断为尘肺瘢痕结节。

十一、未来发展方向与个人观点

未来肺结节的管理将走向：

1. 低剂量 CT 普筛常态化，降低肺癌死亡率。
2. 液体活检：通过血液 ctDNA 提前发现癌变。
3. 人工智能：结合大数据，精准预测结节风险。
4. 个体化治疗：基于分子分型和免疫状态，选择最优方案。

个人观点：
公众认知存在两极化——要么恐慌，要么忽视。
科学的理念应是“精准随访、合理干预”。
推广高危人群 LDCT 筛查，避免过度诊疗，结合 AI 与精准医学，是未来的关键方向。