曾闪闪 舞钢市人民医院呼吸与危重症医学科

在ICU病房里，危重症患者往往因呼吸衰竭、气管插管或昏迷等情况卧床不起，家属常疑惑：“病人连床都下不了，还能测肺功能吗？”答案是肯定的。尽管传统肺功能检查需患者主动配合，但若采用床旁专用技术，不仅能评估危重症患者的肺功能，还能为治疗决策提供关键依据。

一、危重症患者为何需要评估肺功能？

危重症患者常伴随急性呼吸窘迫综合征、慢性阻塞性肺疾病急性加重、重症肺炎等严重肺部病变，肺功能状态直接关系治疗方案调整。例如，机械通气患者需通过肺功能评估确定最佳潮气量和呼气末正压（PEEP），避免气压伤；感染性休克患者若合并呼吸功能恶化，需及时判断是否进展为多器官功能衰竭。

此外，肺功能监测可动态追踪病情变化。如重症胰腺炎患者早期可能仅表现为轻度低氧血症，床旁肺功能检查能捕捉到肺顺应性下降的细微变化，为提前干预提供依据。对于长期卧床患者，还能评估呼吸肌力量恢复情况，指导脱机和康复训练。

二、床旁肺功能检查的核心技术

针对危重症患者无法主动配合的特点，临床已发展出多种床旁检查技术，无需患者刻意用力呼吸即可完成评估：

呼吸力学监测是机械通气患者的基础检查。通过呼吸机自带的监测模块，可实时获取潮气量、气道压力、肺顺应性等参数。例如，气道平台压升高提示肺泡过度膨胀，需降低潮气量；呼气末正压（PEEP）不足时，肺顺应性会随呼吸周期明显波动，提示存在肺泡塌陷。这些数据每5-10分钟自动更新，为呼吸机参数调整提供实时依据。

脉搏血氧饱和度（SpO₂）监测是最便捷的床旁技术。夹在指尖或耳垂的传感器通过红光与红外光吸收差异，无创监测血氧饱和度。但需注意，当患者贫血、末梢循环差时，数值可能偏低；一氧化碳中毒时，SpO₂无法区分氧合血红蛋白与碳氧血红蛋白，需结合动脉血气分析判断。

动脉血气分析是评估肺换气功能的“金标准”。通过采集动脉血（常用桡动脉或股动脉），可直接测量动脉血氧分压（PaO₂）、二氧化碳分压（PaCO₂）及酸碱平衡状态。例如，PaO₂/FiO₂（氧合指数）≤300mmHg提示急性肺损伤，≤200mmHg则诊断为急性呼吸窘迫综合征，这一指标是判断病情严重程度和调整呼吸支持强度的关键。

超声肺脏评估是近年兴起的床旁技术。医生手持超声探头在胸壁滑动，可观察到“B线”（肺泡水肿的特征表现）、胸膜滑动征（判断是否存在气胸）等征象。与CT相比，超声无辐射且可反复操作，尤其适合机械通气患者动态评估肺水肿吸收情况或胸腔积液变化。

三、床旁检查的操作要点与注意事项

床旁肺功能检查需兼顾准确性与安全性，操作中需注意以下细节：

检查前需评估患者配合度。对于清醒患者，应简单解释操作目的，避免因紧张导致呼吸频率加快，影响监测结果；昏迷或镇静患者需保持体位稳定，尤其是动脉血气采集时，需固定穿刺部位，防止穿刺点出血。

呼吸力学监测需定期校准。机械通气患者每天应检查呼吸机管路是否漏气，传感器是否清洁，避免因设备误差导致参数误判。例如，气管插管气囊漏气会使实际潮气量低于设定值，需及时充气调整。

超声检查需避开肋骨遮挡。医生通常选择前胸壁、侧胸壁的肋间间隙作为探查区域，对于皮下气肿或肥胖患者，可能需要调整探头压力或更换高频探头，以获得清晰图像。

结果解读需结合临床背景。例如，患者PaCO₂升高可能是呼吸中枢抑制导致的通气不足，也可能是气道分泌物阻塞引起的换气障碍，需结合呼吸频率、气道压力等参数综合判断，避免单一指标误判病情。

四、检查结果如何指导治疗？

床旁肺功能检查的最终目的是优化治疗方案。当动脉血气提示严重低氧血症时，医生可能会提高吸入氧浓度或调整PEEP；若发现肺顺应性进行性下降，需警惕呼吸机相关肺损伤，及时降低潮气量；超声发现大量胸腔积液时，可在床旁进行胸腔穿刺引流，快速改善肺通气。

对于病情好转的患者，肺功能指标的改善是脱机的重要依据。如自主呼吸试验中，若患者呼吸频率≤35次/分、潮气量≥5ml/kg、SpO₂维持在90%以上，提示具备脱机条件。

总之，危重症患者的肺功能评估无需依赖传统检查手段，床旁技术通过无创或微创方式，可精准捕捉肺功能变化。这些检查不仅是病情监测的“晴雨表”，更是指导治疗的“导航仪”，为危重症患者的救治争取宝贵时间。